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Le tableau de garanties est souvent la partie la plus difficile à comprendre d’un contrat de complémentaire santé. Entre les pourcentages, les forfaits, la Base de remboursement (BR), le dispositif 100 % Santé, les médecins de secteur 1, de secteur 2 ou adhérents à l’OPTAM, il est parfois difficile de savoir ce que votre mutuelle prendra réellement en charge. Résultat : beaucoup d’adhérents découvrent leur reste à charge… au moment de recevoir leur facture.
Pourtant, avec quelques notions clés et quelques exemples concrets, une grille de garanties devient beaucoup plus facile à décrypter.
Les exemples chiffrés présentés dans cet article sont issus de la formule Classique 2 de Mutuelle Entrain ; vous pouvez consulter le détail des calculs en PDF ici. Ils ont pour objectif d’illustrer le fonctionnement d’une grille de garanties. Chaque formule Mutuelle Entrain dispose de ses propres exemples de remboursement.
Une grille de garanties ne se lit pas ligne par ligne. Il faut surtout comprendre quelques notions clés et apprendre à interpréter des exemples de remboursement.
1/ Avant de commencer : les 6 notions indispensables
Avant de lire une grille de garanties, il est utile de connaître quelques termes qui reviennent dans la plupart des contrats.
La Base de remboursement (BR)
La Base de remboursement (souvent abrégée BR) est le tarif de référence fixé par l’Assurance Maladie pour chaque acte médical. C’est sur cette base que sont calculés les remboursements de l’Assurance Maladie (régime obligatoire) et, dans la plupart des cas, ceux de votre mutuelle. Pour connaître la Base de remboursement d’un acte médical, vous pouvez consulter les tableaux officiel publié par l’Assurance Maladie sur Ameli.
Le secteur 1
Le médecin applique les tarifs conventionnels de l’Assurance Maladie. Sauf exception, il ne pratique pas de dépassements d’honoraires.
Le secteur 2
Le médecin fixe librement ses honoraires. Il peut pratiquer des dépassements d’honoraires, qui ne sont pas toujours remboursés intégralement.
L’OPTAM
L’Option Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM) est un accord signé entre certains médecins de secteur 2 et l’Assurance Maladie. Ils s’engagent à limiter leurs dépassements d’honoraires ; en contrepartie, leurs patients bénéficient généralement d’une meilleure prise en charge.
Le forfait de remboursement
Contrairement à un pourcentage, un forfait est une somme maximale, exprimée en euros, que la mutuelle peut rembourser pour un acte ou un équipement. Ce montant comprend généralement le remboursement de l’Assurance Maladie.
Le 100 % Santé
Le 100 % Santé est un dispositif réglementaire qui permet d’obtenir certains équipements en optique, audiologie et dentaire sans reste à charge, à condition de choisir un équipement du panier 100 % Santé.
2/ Le piège des pourcentages : 100 % ne veut pas dire « tout est remboursé »
C’est probablement la confusion la plus fréquente.
Lorsqu’une mutuelle affiche 100 %, cela ne signifie pas qu’elle rembourse 100 % du prix payé chez votre professionnel de santé. Cela signifie qu’elle rembourse 100 % de la Base de remboursement (BR). Or cette base est parfois très éloignée du tarif réellement facturé.
Prenons un exemple.
Consultation chez un gynécologue de secteur 1 ou adhérent OPTAM
| Prix facturé | 40 € |
| Base de remboursement | 40 € |
| Remboursement Assurance Maladie | 26 € |
| Remboursement Mutuelle Entrain | 12 € |
| Reste à charge | 2 € |
Ici, la Base de remboursement correspond au prix facturé : le remboursement est donc quasiment intégral. Les 2 € restant à charge correspondent à la participation forfaitaire obligatoire.
Prenons maintenant exactement le même acte chez un spécialiste en secteur 2 non adhérent OPTAM.
Consultation chez un gynécologue de secteur 2 non adhérent OPTAM
| Prix facturé | 66 € |
| Base de remboursement | 23 € |
| Remboursement Assurance Maladie | 14,10 € |
| Remboursement Mutuelle Entrain | 17,25 € |
| Reste à charge | 34,65 € |
Le médecin facture davantage que la Base de remboursement retenue par l’Assurance Maladie. La différence correspond aux dépassements d’honoraires. Selon votre contrat, une partie seulement de ces dépassements sera prise en charge.
À retenir : deux consultations identiques peuvent donner lieu à des remboursements très différents selon le secteur d’exercice du médecin et son adhésion ou non à l’OPTAM.
Pour rappel : vous pouvez consulter les tableaux officiel publié par l’Assurance Maladie sur Ameli pour déterminer la Base de remboursement d’un acte médical.
Ne confondez pas « 100 % BR » et « 100 % Santé »
Ces deux notions sont souvent confondues, alors qu’elles n’ont pas le même sens.
Le 100 % BR correspond à un niveau de remboursement calculé sur la Base de remboursement. Le 100 % Santé est un dispositif réglementaire qui permet d’obtenir certains équipements sans reste à charge.
L’exemple des lunettes est particulièrement parlant. Pour des verres progressifs appartenant au panier 100 % Santé, le prix est plafonné à 90 € par verre.
| Prix | 90 € |
| Remboursement Assurance Maladie | 16,20 € |
| Remboursement Mutuelle | 73,80 € |
| Reste à charge | 0 € |
En revanche, pour un équipement hors 100 % Santé, les règles changent complètement. Dans notre exemple, un verre progressif est facturé en moyenne 246 €. La Sécurité sociale ne rembourse que 0,03 € par verre. Sans complémentaire santé, la quasi-totalité de la dépense resterait donc à votre charge.
À retenir : il ne faut pas confondre un remboursement à 100 % de la BR avec le dispositif réglementaire 100 % Santé.
3/ Les forfaits : un montant maximal de remboursement
Certaines garanties ne fonctionnent pas uniquement avec des pourcentages. Votre contrat peut également prévoir un forfait de remboursement, exprimé en euros.
Attention : ce forfait correspond généralement au montant maximal remboursé par l’Assurance Maladie et la mutuelle réunies. Il ne s’ajoute donc pas au remboursement de la Sécurité sociale : il l’inclut.
Prenons l’exemple d’une prothèse auditive hors 100 % Santé.
| Prix moyen | 1 515 € |
| Remboursement Assurance Maladie | 240 € |
| Forfait maximal prévu | 700 € par oreille |
| Remboursement Mutuelle Entrain | 460 € |
| Reste à charge | 815 € |
C’est souvent sur ces forfaits que se jouent les principales différences entre deux contrats, notamment en optique, dentaire et audiologie.
À retenir : un forfait plus élevé permet généralement de réduire davantage votre reste à charge sur les équipements les plus coûteux.
4/ Les cinq grandes catégories de garanties à comparer
Une grille de garanties est organisée autour de cinq grandes familles de soins : hospitalisation, soins courants, optique, dentaire, audition. À celles-ci s’ajoutent souvent des garanties de prévention et de médecine douce.
Aucune n’est plus importante qu’une autre dans l’absolu. Tout dépend de votre situation, de vos habitudes de santé et de vos besoins. Une personne qui porte des lunettes tous les jours n’aura pas les mêmes priorités qu’une personne qui consulte régulièrement des spécialistes ou qui prévoit une prothèse dentaire.
C’est également dans cette partie de la grille que les pourcentages supérieurs à 100 % prennent tout leur sens.
Prenons l’exemple d’une prothèse dentaire hors 100 % Santé, facturée en moyenne 561,99 €.
| Prix moyen | 561,99 € |
| Base de remboursement | 120 € |
| Remboursement Assurance Maladie | 72 € |
| Remboursement Mutuelle Entrain (280 % BR) | 264 € |
| Reste à charge | 225,99 € |
Autrement dit, à Base de Remboursement identique, plus le pourcentage est élevé, plus la participation de la mutuelle peut être importante. Encore faut-il que cette garantie concerne un poste de santé important pour vous.
Ne comparez donc pas uniquement les pourcentages affichés : regardez (ou demandez le cas échéant) également les exemples de remboursement proposés par la mutuelle. Ils permettent souvent de comprendre beaucoup plus facilement votre futur reste à charge.
5/ Comment comparer deux grilles de garanties ?
Comparer deux complémentaires santé ne consiste pas à regarder uniquement la colonne des pourcentages. Pour faire un choix éclairé :
- identifiez d’abord les postes de soins qui correspondent à vos besoins (optique, dentaire, hospitalisation, soins courants, audiologie…) ;
- comparez ensuite les pourcentages et les forfaits associés à ces postes ;
- vérifiez si le contrat prévoit une bonne prise en charge des équipements hors 100 % Santé ;
- appuyez-vous sur des exemples de remboursement concrets, souvent plus parlants qu’une grille de garanties ;
- en cas de doute, demandez une simulation personnalisée à votre mutuelle selon vos besoins.
6/ Les services aussi méritent d’être lus
Une grille de garanties ne présente pas uniquement des remboursements. Elle mentionne également des services qui peuvent faire la différence au quotidien : assistance à domicile, téléconsultation, protection juridique, accompagnement social, réseau de soins…
Là encore, il faut aller au-delà de l’intitulé. Par exemple, une assistance à domicile peut être réservée à certaines situations, prévoir un nombre limité d’heures d’intervention ou nécessiter une demande préalable. Une protection juridique peut fixer un plafond de prise en charge ou un délai de carence avant de pouvoir en bénéficier.
Les garanties donnent une première information ; les conditions détaillées permettent de comprendre précisément dans quels cas ces services s’appliquent.
En résumé : ne restez pas seul face à votre grille de garanties
Les tableaux de garanties peuvent sembler complexes. Et c’est normal. Entre la Base de remboursement, les dépassements d’honoraires, les forfaits, les pourcentages ou le dispositif 100 % Santé, les subtilités sont nombreuses.
L’essentiel est de :
- vous familiariser avec les principaux termes (BR, forfait, secteur 1, secteur 2, OPTAM, 100 % Santé) ;
- comparer les garanties poste par poste selon vos besoins ;
- vous appuyer sur des exemples de remboursement concrets plutôt que sur les seuls pourcentages ;
- solliciter votre mutuelle si certaines lignes de la grille vous semblent difficiles à interpréter.
Chez Mutuelle Entrain, nous savons que les grilles de garanties sont difficiles à comprendre. Parce qu’un tableau de garanties ne devrait jamais être un casse-tête et d’autant plus quand la santé est en jeu, nos conseillers prennent le temps de vous l’expliquer, de simuler vos remboursements et de répondre à toutes vos questions, gratuitement. Que ce soit par téléphone (09 70 75 76 95), en demandant à être rappelé, par e-mail, en agence ou en visioconférence, nous sommes là pour vous aider à faire un choix éclairé.
