Affection de Lognue Durée
Exonération du ticket modérateur : Il s’agit de l’exemption du paiement de la part restant normalement à la charge de l’affilié pour un bénéficiaire donné, notamment pour les personnes atteintes de certaines maladies : on dit alors qu’il s’agit d’une exonération du ticket modérateur au titre d’une affection de longue durée. Les soins en relation avec la ou les maladies ayant entraîné cette exonération sont pris en charge sur la base de 100% des tarifs du régime obligatoire.

Désigne l'opération par laquelle une personne, l'assureur, s'engage à exécuter une prestation au profit d'une autre personne, l'assuré, en cas de réalisation d'un événement incertain, en contrepartie du paiement d'une somme, appelée prime ou cotisation.

L'assurance maladie fournit une couverture pour les soins médicaux et de santé. L' assurance maladie garantit à l'assuré le remboursement d'une partie de ses frais médicaux et de santé.

Désigne le système souvent appelé mutuelle santé qui prend en charge les dépenses de santé en complément de la Sécurité Sociale. L’Assurance santé s’utilise de manière générique quel que soit le type d’organisme assureur (mutuelle santé, mutuelle d’assurance, institut de prévoyance etc.…). Faites un comparatif mutuelle santé pour connaitre la mutuelle santé qui prend en charge les dépassements d honoraires.

Le coût de la chambre particulière varie et dépend de chaque établissement. (De 30 euros à 60 euros en moyenne.) Il n’existe aucun tarif de convention, ni prise en charge par la Sécurité Sociale.

La complémentaire santé est un organisme qui garantit le complément des remboursements de la Caisse Primaire d' Assurance Maladie ( Sécurité Sociale ). La complémentaire santé est facultative et elle permet d'être remboursé en partie ou totalité des frais de santé (en fonction des options choisies). On parle aussi de mutuelle santé.

Période entre la date de début du contrat et le droit aux garanties souscrites. Pendant cette période, vous payez votre cotisation mais n’avez pas droit à la garantie.

- Dans le cadre du parcours de soins :
La Mutuelle prend en charge le ticket modérateur plus une participation pour le dépassement d’honoraire, dans la limite définie par la garantie souscrite.

- Dans le cadre hors parcours de soins :
La Mutuelle ne prend en charge aucun dépassement d’honoraire des médecins spécialistes, dès que les patients les consultent sans prescription préalable de leur médecin traitant

C'est la somme qu'un praticien peut demander au patient de payer au-delà du Tarif Conventionné (TC) ou du Tarif de Responsabilité (TR) Par exemple, si mon généraliste a fixé ses honoraires de consultation à 30 €, il pratique un dépassement d'honoraires de 8 € ( 30 € (ses honoraires) - 22 € (tarif de convention) = 8 € )
Honoraire du médecin 30 €
Remboursement Sécu 14,40 € (22 € x 70% - 1 € de participation forfaitaire)
Cela me coûte 15,60 € = 6,60 € non pris en charge par la Sécu + 8 €

Les dépassements d'honoraires sont pris en charge par les mutuelles santé qui remboursent à plus de 100% et si le médecin est consulté dans le cadre du parcours de soins. En revanche, hors parcours, les dépassements ne sont pas pris en charge.

Le DMP est entré en vigueur le 1er juillet 2007 et contient les éléments de diagnostic et de soins concernant le patient, qui auront été reportés par le médecin traitant. Le patient sera le seul à avoir un accès automatique au dossier et à pouvoir déterminer qui pourra y accéder (médecin traitant et autres praticiens en la présence du patient).

La forclusion est le délai au delà duquel un dossier de remboursement n’est plus pris en charge pour la Sécu : 2 ans à compter du 1er jour du trimestre civil qui suit la date de mes prestations : le 20/02/2007, je devrais remettre ma feuille de soins avant le 01/04/2009.

Partie du prix qui n'est jamais prise en charge par la Sécurité Sociale. Le forfait journalier est en totalité à la charge de l'assuré social. Le montant est fixé par arrêté. Il est de 18 euros par jour et de 13.5 euros pour le secteur psychiatrique.

Extension du forfait pédiatrique de 5€ aux examens spécifiques des 8eme jour, 9eme mois, et 24eme mois, effectués par les généralistes.

Dépense réelle engagée.

Le principe de franchise médicale est de faire payer la totalité des frais de santé au dessous d'un certain seuil. Au dessus de cette somme, c'est l' Assurance Maladie ( Sécurité Sociale ) qui assure le remboursement des soins de santé, ou du moins une partie.

(depuis le 01/01/2008) : la franchise médicale vous est demandée si vous êtes âgé de plus de 18 ans. Elle est applicable pour tous produits ou prestations dont la délivrance ou la réalisation n’est pas effectuée dans le cadre d’une hospitalisation.
Le montant forfaitaire et unitaire de la franchise :
- Médicaments : 0.50 € par unité de conditionnement de médicament, sans aucun plafonnement journalier.
- Actes des auxiliaires médicaux : 0.50 € par acte, dans la limite de 2.00 € par jour.
- Transport en véhicule sanitaire terrestre ou taxi : 2.00 € par transport, dans la limite de 4.00 € par jour.
Le montant annuel maximal de ces franchises ne peut excéder 50.00 € par année civile.
Seules exceptions : les bénéficiaires de la C.M.U. complémentaire ou de l'Aide médicale de l'État (A.M.E.) et les ressortissants de la Caisse de Sécurité Sociale de Mayotte. Cette participation n’est pas prise en charge par la mutuelle.

Fauteuil roulant, chaussure orthopédique, orthopédie, corset, etc., remboursés par le régime Obligatoire.

Organisme assureur régi par le code de la Sécurité Sociale, sans but lucratif. Ce dernier est géré à parité entre les employeurs et les salariés.

C’est un mode d’accès aux soins prévoyant un recours systématique à son médecin traitant à chaque problème de santé.

Est un généraliste ou un spécialiste qui reçoit un patient orienté par son médecin traitant soit pour donner un avis d’expert soit pour assurer un suivi régulier.

Médecin en secteur 1 : médecin qui est conventionné et qui applique un tarif fixe
(ex : consultation à 22 € chez le généraliste)

Médecin en secteur 2 : médecin conventionné, honoraires libres. Il fixe lui-même ses tarifs. Par contre les caisses de sécurité sociale remboursent l’assuré sur la base du secteur 1.

Un médecin traitant est celui que vous choisissez pour vous soigner au quotidien et qui peut vous orienter vers un médecin dit « médecin correspondant » soit pour un avis ponctuel soit pour des soins ou des examens dont vous avez besoin.

« Les mutuelles sont des personnes morales de droit privé à but non lucratif qui acquièrent la qualité de mutuelle. Elles mènent, notamment au moyen de cotisations versées par leurs membres, et dans l’intérêt de ces derniers et de leurs ayants droit, une action de prévoyance, de solidarité, et d’entraide afin de contribuer au développement culturel, moral, intellectuel et physique de leurs membres et à l’amélioration de leurs conditions de vie. »

Ce début de paragraphe, qui constitue l’un des premiers articles
des statuts mutualistes, indique clairement ce qui nous différencie des sociétés d’assurance.

Une mutuelle santé est une société qui organise entre ses assurés la solidarité des primes d'assurance. Les fonds de la mutuelle santé proviennent des cotisations des membres. Le fonctionnement de la mutuelle santé est régie par le code de la mutualité.

Le rôle de la mutuelle santé est de compléter le remboursement de l'assurance maladie en proposant une complémentaire santé, par exemple en prenant en charge une partie des frais dentaires. On parle dans ce cas de mutuelle dentaire .

L'article L111-1, alinéa 1 du code de la mutualité définit les mutuelles de la façon suivante: « des personnes morales de droit privé à but non lucratif. Elles acquièrent la qualité de mutuelle santé et sont soumises aux dispositions du présent code à dater de leur immatriculation au registre national des mutuelles. Elles mènent notamment au moyen de cotisations versées par leurs membres, et dans l'intérêt de ces derniers et de leurs ayant droit, une action de prévoyance, de solidarité et d'entraide, dans les conditions prévues par leurs statuts afin de contribuer au développement culturel, moral, intellectuel et physique de leurs membres et à l'amélioration de leurs conditions de vie »

La mutuelle dentaire peut permettre de prévenir et de corriger les anomalies de positions des dents. Grâce à la mutuelle dentaire vous pourrez corriger les mauvaises positions de vos dents et des mâchoires. Une mutuelle dentaire vise à la prévention, à la correction des malpositions des dents. Faite un comparatif mutuelle et indiquer " mutuelle dentaire " pour connaître l'offre qui correspond le mieux à votre besoin de mutuelle dentaire.

Elle vous est demandée si vous êtes âgé de plus de 18 ans. Elle s'applique pour toutes les consultations ou actes réalisés par un médecin, mais également sur vos examens radiologiques ou analyses. Le montant annuel maximal de cette participation forfaitaire est de 50.00 € par année civile.
Seules exceptions : les femmes enceintes à partir du premier jour du 6e mois de grossesse, les bénéficiaires de la C.M.U. complémentaire ou de l'Aide médicale de l'État (A.M.E.). Cette participation n’est pas prise en charge par la mutuelle.

Handicap relié à l'impossibilité pour une personne d'effectuer par elle-même certains actes de la vie courante, dans son environnement habituel.
La perte d'autonomie des personnes âgées est un enjeu primordial de santé publique.

Mutuelle Entrain propose une garantie à titre individuel permettant de couvrir tout ou partie des frais liés à la dépendance et de soulager les accompagnants.

Semelles orthopédiques, collant ou bas de contention, attelle, chevillière, genouillère, ceinture de maintien, collier cervical, articles pour pansements, etc., remboursés par le Régime Obligatoire.

Prothèse mammaire, capillaire, oculaire, auditive, remboursé par le Régime Obligatoire.

Exemple d’une consultation chez un médecin généraliste

Prix payé 22 euros
Tarif de convention 22 euros
Remboursement Sécurité Sociale 14,4 euros (70% de 22 euros - 1 euro*)
Ticket Modérateur 6,6 euros

* franchise de 1 euro par consultation
Après remboursement, la consultation sans mutuelle santé vous revient à 6,6 euros.

C’est le pourcentage que la Sécurité Sociale vous rembourse.

La Sécurité Sociale est une protection sociale . La sécurité sociale permet à tous les citoyens des garanties minimales de prise en charge et de remboursement des frais de santé. Ces remboursements peuvent être complétés par une mutuelle santé ou complémentaire santé.

Le ticket modérateur représente la différence entre la B.R.S.S (base de remboursement sécurité sociale) et le montant remboursé par le régime obligatoire.
Mutuelle Entrain prend en charge la totalité du ticket modérateur.

Le ticket modérateur peut vous être demandé, par un professionnel de santé (pharmacien, laboratoire, etc.).

L’exemple le plus fréquent est lors de vos déplacements hors de votre commune (vacances, week-end, etc.) ou lorsqu’un professionnel de santé n’accepte pas d’établir le tiers payant.

Dans ce cas, le professionnel de santé doit vous établir une facture acquittée, que vous nous transmettrez, ultérieurement, accompagnée de votre décompte du régime obligatoire.
Mutuelle Entrain assurera alors le remboursement du ticket modérateur.

Avec Mutuelle Entrain, vous pouvez bénéficier du tiers payant .

Le tiers payant permet d’être dispensé de l’avance des frais médicaux, en partie ou en totalité.
Sur présentation de votre carte mutuelle en cours de validité, vous bénéficierez du tiers payant chez la plupart des professionnels de santé.

Pour l'achat des médicaments en pharmacie :
Tout simplement, vous donnez votre carte Vitale et votre carte Mutuelle Entrain au pharmacien, ce qui permet, dans la plupart des cas, de ne rien payer ou de ne payer qu'une partie des frais.
Le pharmacien se fait directement rembourser par la mutuelle et le régime obligatoire.

Pour les autres professionnels de santé vous pouvez également adopter le système du tiers payant en présentant votre carte mutuelle à jour.

Que faire en cas de refus de la part d’un professionnel de santé ?
 Lui proposer de contacter la mutuelle Entrain au 0826 00 26 26, numéro figurant sur la carte Mutuelle Entrain pour obtenir un accord de conventionnement
 Le Professionnel de santé ne souhaite pas de conventionnement et vous demande d’acquitter le montant du ticket modérateur, n’oubliez pas de lui demander une facture acquittée que vous adresserez, accompagnée de votre décompte du régime obligatoire, à votre agence Mutuelle Entrain qui en assurera le remboursement.

Définit l’ensemble d’une partie du corps médical, comme les infirmières, les kinésithérapeutes, les orthoptistes, etc.

Double d’une facture, d’une quittance, d’une feuille de soins, etc.

Définit l’ensemble du corps médical, comme un médecin généraliste, spécialiste, dentiste, infirmière, kinésithérapeute, pharmacien, etc.